Pitanja iz prakse

U iščekivanju savremene terapije za hronični hepatitis C

Doc. dr Ivana Milošević
infektolog i gastroenterohepatolog, zamenica direktora Klinike za infektivne i tropske bolesti

 

Hronični hepatitisi su bolesti koje nisu praćene specifičnim tegobama, te se otkrivaju slučajno. Pacijenti s tim hroničnim infekcijama kao simptome obično navode malaksalost i umor, što se najčešće dovodi u vezu s brzim tempom života. S doc. dr Ivanom Milošević, infektologom i gastroenterohepatologom, zamenicom direktora Klinike za infektivne i tropske bolesti KCS, razgovarali smo o ranoj dijagnostici i lečenju hepatitisa, prednostima savremene terapije, kao i o tome zbog čega naši građani izbegavaju testiranje na taj virus…

Koji su najčešći načini prenošenja hepatitisa?

– Postoje dva osnovna puta prenošenja virusnih hepatitisa. Virusi hepatitisa A i E prenose se feko-oralnim putem, a virusi hepatitisa B, C i D parenteralno, tj. nezaštićenim seksualnim kontaktom, transfuzijama krvi, tokom različitih invazivnih dijagnostičkih i terapijskih intervencija u medicini i stomatologiji, zloupotrebom narkotika, tetovažama, pirsingom, različitim kozmetičkim procedurama, vertikalnim putem – s majke na dete.

Procenjuje se da od hepatitisa u našoj zemlji boluje oko 140.000 ljudi, od kojih većina ne zna da u sebi nosi taj virus. Zbog čega naši građani izbegavaju da se testiraju?

– Teško je proceniti broj obolelih od hroničnog virusnog hepatitisa B i C u Srbiji, jer testiranje opšte populacije nije sprovođeno. Postoje samo procene u okviru pojedinih tzv. rizičnih grupa (npr. HCV infekcija kod osoba koje su primale transfuzije krvi pre 1992/93. godine, kada u Srbiji počinje testiranje krvi i krvnih derivata na virus hepatitisa C). Nema razloga da građani izbegavaju testiranje. Naprotiv, savetujemo svakom da se testira na viruse hepatitisa B i C, jer se osobe koje nisu preležale hepatitis B mogu vakcinisati, a one koje imaju neki od tih hepatitisa ranije će se javiti lekaru i dobiti odgovarajuću terapiju.

Kako se živi s hepatitisom?

– Kod nekih inficiranih bolest se otkrije slučajno, u periodu kada je funkcija jetre još očuvana, obično zbog uočene povišene aktivnosti serumskih transaminaza, a kod ostalih, nažalost, kada se već razvila ciroza jetre ili hepatocelularni karcinom, jer su hepatitis B i C glavni uzročnici tog maligniteta. Svakog bolesnika s povišenim enzimima jetre treba uputiti infektologu radi testiranja na te viruse.

U kojoj meri rana dijagnostika može da olakša život obolelima od hepatitisa?

– Rana dijagnostika je od ključnog značaja, jer omogućava prepoznavanje bolesti u ranim stadijumima, kada još nema fibroze jetre ili je ona blagog stepena. U toj grupi bolesnika moguće je uspostaviti kontrolu virusne infekcije, što je u direktnoj vezi sa sprečavanjem progresije bolesti u cirozu jetre i hepatocelularni karcinom. To je višestruko korisno ne samo za postizanje što kvalitetnijeg života samog bolesnika već i za društvo u celini budući da je uglavnom reč o radno aktivnoj populaciji.

Koji se lekovi najčešće koriste u terapiji te bolesti?

– U terapiji hroničnog hepatitisa B koriste se terapija na bazi pegilovanog interferona i nukleozidni i nukleotidni analozi. Za lečenje hroničnog hepatitisa C u našoj zemlji koristi se pegilovani interferon u kombinaciji s ribavirinom, a u Evropi se uglavnom upotrebljava interferon-free terapija, tj. direktno delujući antivirusni lekovi.

Nedavno je u našu zemlju došao novi lek za hepatitis C koji dovodi do toga da virus nestane iz organizma. Kakav je mehanizam dejstva tih lekova?

– Ti direktno delujući antivirusni lekovi (DAA) za hepatitis C deluju na specifične nestrukturalne (NS) proteine u okviru genoma virusa hepatitisa C, dovodeći do prekida replikacije virusa. Vrlo su jednostavni za upotrebu, uzimaju se peroralno, imaju vrlo mali broj neželjenih efekata i dovode do stabilnog virusološkog odgovora u visokom procentu (preko 90%). Posebna prednost jeste mogućnost primene u grupama bolesnika gde je interferon bio kontraindikovan ili praćen slabim terapijskim odgovorom (bolesnici s različitim komorbiditetima kakve su psihijatrijske, autoimune, maligne bolesti, zavisnost od hemodijalize itd.). Osim toga, otvara se i mogućnost lečenja bolesnika s dekompenzovanom cirozom jetre (sofosbuvir/ledipasvir). U Srbiji su ti lekovi registrovani ili su u procesu registracije, a struka i odgovarajuće institucije rade na tome da lekovi što je pre moguće dospeju na pozitivnu listu.

Da li kod nas postoje novi lekovi za hepatitis B?

– U terapiji hroničnog hepatitisa B pratimo svetske trendove i imamo neophodne lekove na raspolaganju.

Koliko je terapija koja je dostupna našim pacijentima u skladu s terapijom koju dobijaju pacijenti u EU?

– Teško je praviti komparaciju sa zemljama EU kada je u pitanju terapija hroničnog hepatitisa C, jer je reč o vrlo skupim lekovima. Čak i kada nam lekovi iz grupe DAA postanu dostupni, nije realno da možemo lečiti sve bolesnike inficirane virusom hepatitisa C. I mnoge zemlje EU primenjuju taj model, tako da se DAA daju bolesnicima sa uznapredovalom bolešću jetre (fibroza F4, tj. ciroza jetre), dok se ostali leče interferonom, tj. kombinacijom interferona i DAA. Zato je Ministarstvo zdravlja oformilo Radnu grupu za virusne hepatitise, koja je uradila Nacionalne preporuke za terapiju virusnih hepatitisa i definisala prioritetne grupe koje treba lečiti tim lekovima bez odlaganja.

Koji su stadijumi i osnovne karakteristike te bolesti?

– Uznapredovala bolest podrazumeva progresiju fibroze jetre, u najtežim slučajevima razvoj ciroze jetre, insuficijenciju njene funkcije, a kod nekih i hepatocelularni karcinom. Napredovanje bolesti razlikuje se od osobe do osobe, a brže je kod bolesnika koji pored hroničnog hepatitisa imaju još neki faktor koji utiče na oštećenje jetre (zloupotreba alkohola i hepatotoksičnih lekova, metabolički sindrom itd.).

Koliko vakcinacija može da utiče na smanjenje stope obolevanja od hepatitisa B?

– Jedna od glavnih tekovina civilizacije svakako je i vakcinacija protiv zaraznih bolesti. Vakcina protiv hepatitisa B prva je vakcina dobijena genetskim inženjeringom, sasvim je bezbedna, sadrži samo omotač virusa i u našoj zemlji je, srećom, u kalendaru obavezne vakcinacije. To znači da će svaka novorođena beba u Srbiji dobiti vakcinu protiv hepatitisa B prvog dana života. Posebno je važno insistirati na vakcinaciji osoba koje su u stalnom riziku od te infekcije (zdravstveni radnici, osobe na hemodijalizi, hematološki i onkološki bolesnici, kozmetičari, intravenski zavisnici, promiskuitetne osobe i dr.).

Da li je vakcina stoprocentna zaštita?

– Virusi imaju mogućnost mutiranja, pa i virus hepatitisa B. Samo kada postoji mutacija odgovorna za sintezu determinante „a” u okviru HBsAg, tj. omotača virusa, vakcina neće biti delotvorna, jer su antitela koja nastaju posle vakcinacije usmerena upravo na tu antigensku determinantu. Srećom, te varijante virusa veoma su retke, s niskim stepenom replikacije, a mogu se otkriti samo PCR metodom, jer inficirani nemaju HBsAg u krvi. Vakcina protiv hepatitisa B je bezbedna i delotvorna. Moja preporuka je vakcina protiv hepatitisa B za sve.

Koji su drugi vidovi prevencije hepatitisa B i C?

– Osim mera koje se sprovode u zdravstvenim ustanovama – sterilizacija instrumenata, korišćenje instrumenata za jednokratnu upotrebu, testiranje krvi i krvnih derivata – prevencija je svakako i izbegavanje rizičnog ponašanja kao što su nezaštićeni seksualni odnosi, razmena pribora za ličnu higijenu ili upotrebu narkotika, tetoviranje ili kozmetičke procedure na mestima gde se ne primenjuje sterilizacija. PN