Ostale Teme

Lekovi i stari


Jedan od najvećih izazova savremene gerijatrije predstavlja bezbedna i efikasna farmakoterapija starih osoba. Stare osobe najčešće boluju od više hroničnih oboljenja istovremeno, zbog kojih uzimaju veći broj lekova

 

Starenje dovodi do promena u farmakodinamici i farmakokinetici lekova, što utiče na izbor, doziranje i frekvenciju primene mnogih medikamenata. Farmakoterapija može dodatno da bude komplikovana zbog nemogućnosti stare osobe da kupi ili da nabavi lekove, ili da se pridržava režima uzimanja lekova.

Prema raspoloživim podacima, osoba starija od 65 godina uzima u proseku četiri-pet lekova koje joj je propisao lekar i lek-dva koji se izdaju bez recepta. Žene uzimaju više lekova od muškaraca, i to posebno one iz grupe psihoaktivnih i antiartritičnih lekova. Lekovi se više upotrebljavaju u bolnicama i domovima za stare. Osoba u domu za stare uzima u proseku sedam-osam lekova.

Stare osobe najčešće uzimaju analgetike, diuretike, kardiovaskularne lekove i sedative. U domovima za stare, 65 odsto pacijenata uzima psihoaktivne lekove, a sedam odsto dobija tri ili više psihoaktivnih lekova istovremeno. 

Polifarmacija. Zbog više bolesti i različitih tegoba stari pacijenti uzimaju više lekova istovremeno. To znatno povećava rizik od interakcije lekova i neželjenih dejstava, a odražava se i na samo uzimanje lekova u skladu s propisanim terapijskim režimima, komplijansu. Simptomi kao što su glavobolja, nesvestica ili nesanica, često odražavaju stanje socijalnog stresa (usamljenost, udovištvo) i dovodi do dodatnog propisivanja lekova. Zapaženo je i da se starima rutinski propisuju pojedini lekovi kao što su laksativi, H2-antagonisti, sedativo-hipnotici, antibiotici i analgetici. Nasuprot tome, upotreba pojedinih lekova kao što su, na primer, antidepresivi znatno je niža u odnosu na visoku prevalenciju depresije kod starih. Slična situacija je i s lekovima za glaukom ili s vakcinom protiv gripa. Otuda, pri određivanju farmakoterapije za stare, treba izbegavati nepotrebnu medikaciju, ali i voditi računa da se pri tome pacijentima ne uskrati efikasna terapija kao što je profilaksa šloga kod atrijalne fibrilacije ili lekovi za osteoporozu.

Oblik leka. Obolele stare osobe često imaju poteškoća da progutaju tablete ili kapsule, koje se zadržavaju u ustima i mogu da dovedu i do stvaranja ulceracija na sluznici usne duplje. O tome treba voditi računa, pa u izvesnim slučajevima, ukoliko je moguće, treba propisivati lekove u tečnom obliku. 

Manifestacije starenja. U izvesnim slučajevima, najčešće kod veoma starih osoba, neke manifestacije normalnog starenja mogu biti pogrešno shvaćene kao bolest, što vodi daljem propisivanju neodgovarajućih lekova. 

Samomedikacija. Poseban problem u ovoj populaciji predstavlja samomedikacija lekovima koji se izdaju bez recepta, lekovima koji su propisani ranije za neko drugo oboljenje ili čak lekovima koji su bili propisani drugoj osobi. Stoga je veoma važno da lekar što tačnije ustanovi koje lekove stara osoba uzima. 

 

Farmakodinamika 

Pri primeni jednakih koncentracija, efekti lekova na mestu dejstva mogu da budu više ili manje izraženi kod starih nego kod mlađih osoba. Ta razlika može da bude posledica promena u interakciji lek–receptor, u postreceptorskim mehanizmima, promena u homeostaznim adaptivnim odgovorima, kao i posledica samih patoloških procesa na različitim organima. Tako, na primer, nervni sistem kod starih pokazuje povećanu osetljivost na veliki broj lekova: opioidne analgetike, benzodiazepine, antipsi­hotike, antiparkinsonike. Suprotno tome, efekti nekih lekova (npr. tolbutamid, gliburid, beta blokatori) smanjuju se sa starenjem.

 

Farmakokinetika

Apsorpcija: sa starošću dolazi do smanjenja površine tankog creva i povećanja pH želuca, ali promene u apsorpciji lekova nemaju veći klinički značaj.

Distribucija: ukupna količina tečnosti u organizmu i mišićna masa smanjuju se sa starošću, a povećava se količina masnog tkiva. Te promene utiču na povećan volumen distribucije liposolubilnih lekova. Nivo albumina u serumu opada, što može da se odrazi na povećanje koncentracija nevezane frakcije leka, posebno kod pacijenata s malnutricijom.

Hepatički metabolizam: masa jetre, kao i protok krvi kroz jetru, opadaju sa starošću. Iako starenje ne utiče na aktivnost enzima sistema citohroma P450, metabolizam mnogih lekova je smanjen. Međutim, u smanjenju hepatičkog klirensa zapažene su velike individualne razlike.

Presistemski metabolizam, ili metabolizam prvog prolaza, za neke lekove koji se primenjuju oralno (propranolol, verapamil) smanjen je kod starih, što dovodi do porasta njihovih koncentracija u serumu i povećanja biraspoloživosti. Zbog toga, inicijalne doze tih lekova treba smanjiti. Međutim, presistemski metabolizam nekih drugih lekova (imipramin, amitriptilin, morfin) nije smanjen u starosti.

Renalna eliminacija: sa starošću dolazi do signifikantnog gubitka mase bubrega i opadanja renalnog protoka. Posle tridesete godine, klirens kreatinina opada u proseku za 8 ml/min/1.73m2 na svakih 10 godina. Procenjuje se da dve trećine starih ima smanjen klirens kreatinina. Te fiziološke promene smanjuju renalnu eliminaciju lekova. Ekskrecija lekova je sporija i povećava se osetljivost na nefrotoksične lekove. Akutno oboljenje može da prouzrokuje brzi pad renalnog klirensa, posebno kod pacijenata u stanju dehidratacije. To je od velikog značaja u situacijama kada pacijent uzima lek s malom terapijskom širinom, kao što je digoksin, i kada pneumonija i pad klirensa dovedu do porasta koncentracija leka i nagle pojave neželjenih dejstava leka.

 

Neželjena dejstva lekova

Neželjena dejstva lekova kod starih često se ispoljavaju u vidu nespecifičnih i nejasnih simptoma. Jedan od najčešćih načina ispoljavanja neželjenih dejstava lekova koji se uobičajeno koriste u terapiji starih osoba jeste konfuzija. Pri primeni lekova s antimuskarinskim dejstvom i trankvilizatora kod starih, često se javlja konstipacija, dok su posturalna hipotenzija i padovi vezani za primenu diuretika i psihotropnih lekova. 

Hipnotici. Mnogi hipnotici s dugim poluživotom imaju ozbiljna neželjena dejstva poput pospanosti, mamurluka, nestabilnosti pri hodu, nerazumljivog govora i konfuzije. Zbog toga se preporučuje primena lekova s kratkim poluživotom, kao i da terapija tim lekovima traje što kraće kako bi se izbegla zavisnost. Benzodiazepini kod starih utiču na očuvanje ravnoteže i mogu da prouzrokuju padove.

Diuretici. Ove lekove ne treba koristiti kod starih kao dugotrajnu terapiju u slučajevima gravitacionih edema.

Nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL). Krvarenja u gastrointestinalnom traktu kod starih pri primeni aspirina i NSAIL, javljaju se češće nego u mlađim dobnim grupama i češće imaju lošiju prognozu. Primena lekova iz te grupe nosi poseban rizik za stare osobe koje imaju kardijačnu bolest ili renalno oštećenje. Zbog toga se u terapiji bola kod osteoartritisa, lezija mekih tkiva i bolova u leđima kod starih, savetuje najpre primena paracetamola uz različite suportivne mere. Savetuje se da upotreba NSAIL-a bude ograničena na strogo kontrolisane pojedinačne slučajeve, da se ti lekovi upotrebljavaju u najnižim efikasnim dozama i da se nikad ne primenjuju dva NSAIL-a istovremeno.

Drugi lekovi. Kod gerijatrijskih pacijenata neželjena dejstva lekova najčešće se javljaju pri upotrebi antiparkinsonika, različitih antihipertenziva, psihotropnih lekova i digoksina. Poremećaji krvi koji su indukovani lekovima češće se sreću kod starih, tako da starima ne treba propisivati lekove koji mogu da prouzrokuju depresiju kostne srži (kotrimoksazol, mianserin), sem ukoliko ne postoje drugi prihvatljivi alternativni lekovi. Doze održavanja za oralne antikoagulanse za stare osobe niže su nego za mlađe, a u slučaju krvarenja, krajnji ishodi su ozbiljniji i imaju lošiju prognozu.

Opšte je prihvaćeno da su doze za starije osobe niže od onih za mlađe i terapiju bi trebalo započeti dozama upola manjim od onih za odrasle. Pojedine lekove kao što su oralni antidijabetici s dugim dejstvom, glibenklamid i hlorpropamid, treba izbegavati.

Celokupnu terapiju koju stara osoba uzima treba povremeno revidirati i po potrebi ukinuti pojedine lekove ako je moguće ili smanjiti njihove doze u skladu sa sniženom renalnom funkcijom.

Terapijske režime lekova treba pojednostaviti, i kada je to moguće, lekove davati jednom ili dva puta dnevno. Uvek treba jasno reći kako se lek uzima, a ako je potrebno, napisati i detaljne instrukcije za uzimanje leka. Neprecizna uputstva kao što je „prema priloženom uputstvu” treba izbegavati.

Najzad, ukoliko stara osoba nije u stanju da samostalno prati date instrukcije i uzima lekove, treba angažovati pomoć drugih osoba, rođaka ili prijatelja.

Optimalna terapija lekovima može znatno popraviti kvalitet, ali i produžiti život starijih pacijenata.  

PIŠE: dr Dobrila Bojović, spec. kliničke farmakologije