Aktuelnosti

Hiperbilirubinemija

Crvena krvna zrnca prenose kiseonik u organizmu zahvaljujući hemoglobinu. Hemoglobin može biti fetalni (HbF) i adultni (HbA), čiji je poluživot 120 dana i nakon toga se ragrađuje u slezini. Razgradnjom hemoglobina dobija se golobin i hem. Katabolizmom hema dobija se bilirubin. Bilirubin može biti konjugovan i nekonjugovan.

 

Metabolizam bilirubina

Metabolizam bilirubina odvija se u jetri i može da se podeli u tri stepena: uzimanje, prihvatanje bilirubina od strane hepatocita, potom konjugacija u glatkom endoplazmatskom retikulumu i sekrecija bilirubina u žuč. Kao rezultat delovanja intestinalne bakterijske flore oslobođeni bilirubin prevodi se redukcijom u bezbojan d-urobilinogen. Urobilinogen trpi dalje redukcije, te nastaje sterkobilinogen, koji se izlučuje fecesom. Jedan deo urobilinogena iz intestinima reapsorbuje se u krv i putem krvi prenosi do bubrega, odakle se izlučuje urinom.

 

POVEĆANE VREDNOSTI

Povećana koncentracija bilirubina – hiperbilirubinemija može nastati usled:

1. povećanog stvaranja,

2. smanjenog preuzimanja od jetre,

3. smanjene konjugacije u jetri (neophodne za izlučivanje),

4. povećane enterohepatičke cirkulacije bilirubina (najčešći uzrok nastanka žutice kod novorođenčadi).

Smatra se da povećana proizvodnja bilirubina nastaje u zavisnosti od rasne pripadnosti, potom od nepodudaranja krvnih grupa i nedostatka enzima ili strukturnih defekata eritrocita.

 

Direktna (konjugovana) hiperbilirubinemija

Direktna (konjugovana) hiperbilirubinemija nije neurotoksična, ali uvek ima patološki karakter. Ispoljava se zelenkastožućkastom bojom kože i često „belom” stolicom. Mogu da je izazovu poremećaji protoka konjugovanog bilirubina kroz hepatocit do žučnih kanala, oštećenja jetre (npr. hepatitis, sepsa), ali i poremećaji protoka kroz žučne puteve usled funkcionalnih poremećaja ili anatomskih anomalija žučnih puteva.

Direktna hiperbilirubinemija može da se ispolji i u starijem uzrastu. Dete se obavezno upućuje u specijalizovanu ustanovu jer je rešavanje pomenutog problema vrlo kompleksno, a pre svega podrazumeva blagovremeno nalaženje uzroka te vrste žutice. Kod nekih oblika direktne hiperbilirubinemije dovoljna je medikamentna terapija, a anatomske anomalije zahtevaju intervenciju hirurga.

 

Indirektna (nekonjugovana) hiperbilirubinemija

Nekonjugovana hiperbilirubinemija predstavlja čestu pojavu kod novorođenog deteta. S kliničkog i patogenetskog gledišta, može biti razvojna i patološka. Razvojna žutica se javlja posle drugog dana po rođenju kod oko 60% donesene i 80% prevremeno rođene dece. Primarno nastaje kao posledica razvojne nezrelosti hepatocita u prihvatanju i konjugaciji bilirubina, kao i zbog većeg broja i kraćeg životnog veka eritrocita kod fetusa.

Uzroci patološke indirektne hiperbilirubinemije jesu stanja udružena s povećanim razlaganjem eritrocita: izoimunizacija (nepodudarnost Rh faktora, ABO sistema ili drugih antigena eritrocita), biohemijski defekti eritrocita (nedostatak nekih enzima), strukturalni poremećaji eritrocita (sferocitoza, piknocitoza), infekcije (bakterijske, virusne ili uzrokovane protozoama) i razlaganje krvnih ugrušaka (kefalhematom i druga opsežna krvarenja). Poremećaji prenosa bilirubina iz krvi kroz zid hepatocita, ali i kroz sam hepatocit, do mesta konjugacije takođe su uzroci pomenute vrste hiperbilirubinemije, kao i poremećaj u konjugaciji usled nedostatka ili odsustva enzima, koji se stručno označava kao Crigler-Najarov sindrom.

U sklopu kliničkog sindroma indirektne hiperbilirubinemije izdvajaju se dva klinička entiteta koja se mogu javiti kod novorođenčadi i odojčadi na prirodnoj ishrani. Prvi (rani) oblik se javlja tokom prve nedelje po rođenju i nastaje zbog pojačane enterohepatičke cirkulacije bilirubina usled usporene peristaltike zbog relativnog gladovanja i dehidratacije, dok se drugi (kasni) oblik ili Ariasov ikterus (Arias icterus) javlja usled smanjenog klirensa nekonjugovanog bilirubina izazvanog majčinim mlekom. Ariasov ikterus je bezazlen i prolazan poremećaj metabolizma bilirubina kod novorođenčadi i odojčadi na ishrani majčinim mlekom. Osnovu dijagnostike čini isključenje oboljenja praćenih nekonjugovanom hiperbilirubinemijom, dok dijagnostički prekid dojenja nije neophodan.

Kod sve dece s Ariasovim ikterusom beleži se naglašenija razvojna žutica, koja postepeno iščezava i između sedme i trinaeste nedelje po rođenju.

Faktori rizika za nastanak oštećenja kod indirektne hiperbilirubinemije su i šećerna bolest majke, pripadnost nekim rasama (stanovništvo istočne Azije, starosedeoci Amerike), primena nekih lekova (vitamin K3, sulfonamidi, novobiocin), policitemija, muški pol, gladovanje i drugi. Problem hiperbilirubinemije, dakle, ostaje otvoren.

 

Terapija

Fototerapija je standardni postupak za lečenje hiperbilirubinemije novorođenčadi. Fototerapijom se brzo smanjuju serumske koncentracije bilirubina. Formiranje lumirubina, komponente rastvorljive u vodi, odnosno fotoizomera koji može da se izlučuje, predstavlja i osnovni mehanizam dejstva fototerapije. Pošto je bilirubin žuti pigment, on apsorbuje plavo svetlo (talasne dužine 450 nm), pa su plave lampe najdelotvornije u smanjenju hiperbilirubinemije. Međutim, naprezanje očiju zdravstvenih radnika i smanjenje sposobnosti da se otkrije cijanoza odvratile su mnoge bolnice da ih koriste. Upotrebljavaju se zelene (duže talasne dužine), čije svetlo dublje prodire u kožu i mogu reagovati mnogo efikasnije s bilirubinom vezanim za albumin, ali ipak fluorescentno belo svetlo najčešći je oblik fototerapije.

Fototerapija se obustavlja kada koncentracije bilirubina iznose 68 do 86 μmol/L.

Trapija humanim albuminima daje dobre rezultate zato što albumin ima, pored koloidnoosmotske regulacije, i ulogu da vezuje boje. Ako je nivo bilirubina visok, krv novorođenčeta zameni se svežom (eksangvinotransfuzija).

Zamena krvi predstavlja uspešnu terapiju kod teške neonatalne žutice, i njom se brzo eliminiše bilirubin iz cirkulacije. Međutim, tada se mogu javiti i komplikacije u vidu trombocitopenije, tromboze vene porte, nekrotizirajućeg enterokolitisa, inbalansa elektrolita, bolesti kalem protiv domaćina i infekcija.

 

Posledice hiperbilirubinemije

Moguće posledice hiperbilirubinemije su: mentalna retardacija, gluvoća, oštećenje vida, disharmoničnost razvoja psihomotorike, metabolički poremećaji, dizartrija (organski poremećaj govora – smetnje u stvaranju glasova), poremećaji koordinacije pokreta (grafomotorna nespretnost, neizdiferenciranost praksije govornih organa – složena psihomotorna aktivnost), hipotonija (mlitavost tela), minimalna cerebralna disfunkcija, poremećaj ponašanja i pažnje, motorni poremećaji govora, kasno progovaranje, teškoće u auditivnoj percepciji i zapamćivanju, snižen fonemski sluh, otežana produkcija govora i artikulacija glasova, usporeno usvajanje čitanja i pisanja.

Ranije se smatralo da su oštećenja ireverzibilna, ali se danas zna da ipak postoji period kad je nivo bilirubina povišen i ima toksičan efekat, ali je oštećenje reverzibilno. Kada dođe do ozbiljnijih oštećenja bazalnih ganglija i jedara moždanog stabla, povratka u normalno stanje, nažalost, ne može biti.

 

PIŠE: dr sc. farm. Marija Romić, spec.