Intervju

U korak sa svetom

Oliver Dulić
specijalista ortopedske hirurgije i traumatologije na Klinici za ortopedsku hirurgiju Kliničkog centra Vojvodine

Dr Oliver Dulić je na čelu tima lekara koji rade na lečenju uznapredovalih degenerativnih bolesti velikih zglobova matičnim ćelijama. Taj projekat potpomogla je Pokrajinska vlada Vojvodine, Sekretarijat za zdravstvo, koja je nabavila opremu i setove za lečenje, a lekari koji rade na projektu preuzeli su obavezu da se osim lečenjem pacijenata bave i naučnoistraživačkim radom. Kako kaže dr Dulić, tim projektom naša regenerativna medicina ide u korak s mnogo razvijenijim i bogatijim zemljama…

Koja se sve patološka stanja u ortopediji leče matičnim ćelijama?
– U ovom trenutku najviše se leče degenerativna oboljenja velikih zglobova poput kolena, kuka, skočnog zgloba, zatim različite bolesti mekih tkiva kao što su akutne mišićne i tetivne povrede, hronična bolna stanja poput hroničnih ozleda mišića, upale tetiva, teniskog i golferskog lakta i bolnog ramena. Matične ćelije sve se više aplikuju kod pacijenata koji imaju tegobe s kičmom, a operativno i kod avaskularne nekroze glave butne kosti i ozleda hrskavice.

Odakle se uzimaju matične ćelije?
– Postoji mnogo rezervoara iz kojih bi mogle da se uzmu matične ćelije, ali kada govorimo o neinvazivnoj i minimalno bolnoj intervenciji, uzimaju se iz kostne srži gornjeg okrajka golenjače i karlice, kao i iz masnog tkiva. Postoji još nekoloko izvora, ali oni se vrlo retko koriste za svakodnevnu primenu u terapijske svrhe, a više za istraživanja.

Kako deluju matične ćelije?
– Pre se mislilo da su matične ćelije koje ubrizgamo te koje naprave novu hrskavicu, međutim sada znamo da je situacija drukčija. Kada se mezenhimalne ćelije ubrizgaju u oboleli zglob, gotovo nijedna od njih ne napravi novu hrskavicu. Te ćelije imaju izuzetno snažno parakrino delovanje. Kada se nađu u okruženju upale, počnu da u tu sredinu ispuštaju različite vrste proteina. Ti proteini služe kao signali koji pokreću novo ponašanje ćelija u obolelom zglobu i u upalnom modu. Inače, matične ćelije bogate su faktorima rasta, antiupalnim faktorima, različitim vrstama proteina, između ostalog i onima koji daju signal ćelijama samog zgloba da počnu da se diferenciraju ka novoj hrskavici ili drugim tkivima. One smanjuju upalu i daju signal domaćim matičnim ćelijama da prave ciljana tkiva. Osim protivupalnog i regenerativnog dejstva, matične ćelije ispoljavaju i analgetski ekekat. Ono što smo mi u svom istraživanju uspeli da dokažemo jeste da se obezboljenje zgloba postiže bukvalno u jednom danu. Pre intervencije prosek bola u kolenu, na skali od 0 do 10, bio je 7,5, već trećeg dana posle intervencije na nivou 2, a sedam dana nakon intervencije bio je jedan.

Kako teče postupak operacije?
– Matične ćelije najčešće uzimamo iz gornjeg okrajka potkolenice. Pacijentu se prethodno daje lokalna anestezija. Kada ona počne da deluje, aspiracionom iglom probijamo kost i ulazimo u kostnu srž koju aspiriramo. Kostna srž izuzetno je bogata različitim vrstama matičnih ćelija, a najviše hematopoetskim, dok mezenhimalnih, koje su nama potrebne, ima znatno manje. U kostnoj srži ima i mnogo drugih ćelija poput trombocita, leukocita… Kada se aspirira kostna srž, to mesto zatvori se jednim šavom jer je rez koji pravimo veoma mali. Zatim se ona obrađuje u posebnim sistemima centrifuga i senzora, pomoću kojih se iz kostne srži odvoji ćelijski supstrat, koji nam je potreban za samu intervenciju. Centrifugiranje traje 20-30 minuta. Ako je aspirirano 60–100 ml kostne srži, dobijemo tek 2-3 ml ćelijskog koncentrata, koji potom apliciramo u obolela tkiva ili zglob. Matične ćelije ubrizgavamo direktno ili pod kontrolom ultrazvuka, a trudimo se da ih u dogovoru s pacijentom ubrizgamo nešto više na mestima koja su bolna.
– Intervencija ukupno traje oko sat. Najčešće se radi u lokalnoj anesteziji, a kod pacijenata koji imaju niži prag bola u blagoj analgosedaciji, tako da oni prespavaju samu intervenciju, posle koje svi odmah odlaze kući. Kada se matične ćelije ubrizgavaju u oboleli zglob poput kolena ili kuka, onda je zabranjeno čučanje i nošenje tereta narednih pet do sedam dana, posle čega se pacijent vraća svojim redovnim aktivnostima.

Koje su moguće komplikacije te intervencije?
– U velikim serijama koje su uglavnom rađene u Americi i Evropi na nekoliko hiljada slučajeva utvrđeno je da najčešće spominjane komplikacije, a to su maligne bolesti, apsolutno ne postoje. Čak je procenat pojavljivanja malignih oboljenja kod tih pacijenata bio niži nego u generalnoj populaciji. U našim serijama nije bilo većih neželjenih efekata. U seriji u kojoj smo imali čak 200 pacijenata zabeležena je samo jedna lokalna infekcija, što je čak ispod proseka kada je u pitanju davanje injekcija u zglob i smatra se očekivanim. Možemo da kažemo da smo imali pacijente koji su potpuno zadovoljni i manje zadovoljni. U istraživanju smo izdvojili i grupu nonrespondera, tj. pacijenata koji zbog nekog razloga, što sad istražujemo, nisu reagovali na tu vrstu regenerativne terapije.

Koliko ste operacija do sada uradili?
– Počeli smo da radimo u aprilu 2016. godine i do sada smo uradili 300 operacija. Kliničko-bolnički centar je prva državna ustanova gde su te intervencije uvedene u rutinsku proceduru, a pritom su i besplatne za osiguranike s područja Vojvodine. To je jedna od najvećih serija u Evropi koja se radi u naučnoistraživačkom praćenju. U Kliničkom centru Vojvodine radimo nekoliko različitih regenerativnih procedura, pored BMAC-a obavljamo i ubrizgavanje koncentrata trombocita, kao i intervencije s preparatima hijaluronske kiseline. Neke od najčešćih indikacija jesu degenerativna stanja kolena, kukova, skočnog zgloba, avaskularna nekroza kuka, rupture Ahilove i drugih tetiva, kao i mekih tkiva.

U kojoj meri intervencije matičnim ćelijama mogu da spreče veće operacije poput ugradnje proteza u kuk ili koleno?
– Kada promenimo okruženje u određenom zglobu, uklonili smo ključni razlog zbog kojeg zglob propada. Naravno, mnogo je razloga koji mogu da utiču na propadanje zglobova: genetski faktori, prekomerna težina, određeni poslovi koji podrazumevaju čučanje, klečanje, nošenje tereta, poremećaji u radu hormona, poremećaj osovine kolena. Dokazano je da je kod pacijenata koji nemaju takozvane konstitucionalne promene moguće znatno modifikovati artritis tako da on više ne bude razlog daljeg propadanja hrskavice i kosti. U velikim serijama u svetu, 20-30 odsto pacijenata kod kojih je jednom ili dvaput rađena ta intervencija prestalo je da ima potrebu za protezom. U našim serijama, koje nisu duge, imamo pacijente koji se i godinu dana posle intervencije osećaju znatno bolje nego pre nje. Matične ćelije nisu svemoguće, ali bilo bi zanimljivo videti koliko bi ubrizgavanje matičnih ćelija jednom godišnje moglo da odloži tu naizgled neizbežnu proceduru ugradnje proteze u koleno ili kuk. Zasada, naši pacijenti, iako su bili kandidati za protezu, o tome ne razmišljaju, jer ono što im je bilo najveći problem, bol i smanjenje obima pokreta, zasada je rešeno. PN

Leave a Comment