Intervju

Prof. dr Violeta Vučinić Mihailović, direktorka Klinike za pulmologiju, KCS

Kako prepoznati i lečiti idiopatsku plućnu fibrozu

Prema definiciji Evropskog respiratornog udruženja (ERS) i Američkog torakalnog udruženja (ATS), idiopatska plućna fibroza (IPF) jeste najčešća forma hronične, progresivne, fibrozirajuće intersticijalne pneumonije nepoznatog uzroka, koja se javlja primarno kod odraslih osoba, zahvata samo pluća i u vezi je sa specifičnim histopatološkim i/ili radiološkim nalazom obične intersticijalne pneumonije. Oboljenje karakteriše progresivno propadanje plućne funkcije i nema dobru prognozu…

 

Kliničke manifestacije
Odlikuje se dispneom, suvim upornim kašljem, funkcionalnim oštećenjem, odnosno gubitkom pre svega forsiranog vitalnog kapaciteta, kao i difuzijskog kapaciteta (FVC, DLco). Poremećen kvalitet života (QOL) kod ovih bolesnika očekivana je posledica. Srednje preživljavanje je 3,8 godina1.

Etiološki uzročnici
Ne zna se tačan etiološki uzrok (uzroci), ali se u medicinskoj literaturi na osnovu dosadašnjih saznanja kao neki od rizičnih faktora navode: pušenje cigareta – u jakoj vezi s nastankom IPF (> 20 pakli/god.); zagađivači sredine – izloženost metalnoj prašini, piljevini, uzgajanje ptica, rad u frizerskim salonima, kamenorezački radovi, izloženost prašini u poljoprivredi i životinjskoj prašini. Infekcije humanim virusom herpesa i virusom hepatitisa C takođe su mogući uzroci nastanka IPF-a.

Epidemiološki podaci
Ne zna se tačan broj obolelih u našoj zemlji. Na osnovu dosadašnjeg iskustva, procenjeno je da ih ima 150–200. Prema nekim epidemiološkim podacima, oko pet miliona ljudi u svetu boluje od idiopatske plućne fibroze, a smatra se da godišnje od nje u svetu oboli oko 50.000 ljudi2. Manje od 5% ukupne populacije sa IPF-om ima genetske faktore koji mogu doprineti razvoju te bolesti.

Značaj problema
IPF se često dijagnostikuje u uznapredovalim stadijumima. To se dešava zbog činjenice da IPF može imitirati brojne druge plućne bolesti koje imaju slične simptome, te se obično pogrešno dijagnostikuje kao: hronična opstruktivna bolest pluća (HOBP), kongestivna srčana insuficijencija (CHF) ili neko drugo oboljenje plućnog intersticijuma.
Inicijalno otežano disanje veoma se često povezuje s godinama, astmom, HOBP-om*, emfizemom i kardiološkim bolestima, što može uticati na kasno postavljanje prave dijagnoze. Verovatno objašnjenje jeste to što pacijenti s IPF-om imaju veću prevalencu komorbiditeta (plućnih i vanplućnih).
Ekonomsko opterećenje bolešću i kvalitet života pacijenta zavise od komorbiditeta. Među komorbiditetima najčešći su: GERB – gastroezofagealna refluksna bolest (0–94%), opstruktivna sleep apnea (60–90% ), plućna hipertenzija (32–85% ), srčana slabost (60%), emfizem (50%), depresija (11–50%), karcinom pluća (4,4–10%).
Petogodišnje preživljavanje ovih bolesnika niže je nego kod mnogih malignih tumora2,3. Nisu sve IPF iste. Kod nekih bolesnika postoji dugo stabilna forma bolesti, kod drugih je to rapidno progresivna bolest.

Dijagnostičke metode
Dijagnoza IPF je bazirana na kliničkim karakteristikama, nalazu na HRCT i/ili patološkoj dijagnozi. Neophodan je multidisciplinarni pristup, koji povećava mogućnost preciznog postavljanja dijagnoze, što podrazumeva tim stručnjaka koji u tome učestvuju. Ovde se, pre svega, misli na pulmologe, radiologe i patologe4.
Dijagnostika je naročito poboljšana zahvaljujući hirurškim metodama plućne biopsije i savremene kriobiopsije, koja se primenjuje u poslednje vreme na Klinici za pulmologiju.

Našim pacijentima odskoro dostupni savremeni lekovi
Na Klinici za pulmologiju Kliničkog centra Srbije svakog prvog utorka u mesecu održava se tzv. konzilijum za plućne fibroze, gde se prikazuju svi bolesnici sa intersticijskim oboljenjima pluća. Konzilijum je zasnovan na multidisciplinarnom radu pomenutih stručnjaka koji takođe odlučuju i o terapiji svakog pojedinog bolesnika.
Do pre godinu dana bolesnici kod nas nisu imali mogućnosti da se leče savremenom antifibrotičnom terapijom koja u velikoj meri usporava progresivni gubitak plućne funkcije karakterističan za tu bolest. Poslednjih godinu dana i našim bolesnicima na raspolaganju su lekovi koji su registrovani za tu vrstu bolesti plućnog parenhima kao što su nintedanib i pirfenidon. Terapiju određuje tim stručnjaka koji su angažovani u Konzilijumu za plućne fibroze Kliničkog centra Srbije.
Navedeni oralni antifibrotici registrovani su u svetu već odavno: pirfenidon još 2008. najpre u Japanu, posle toga 2011. u evropskim zemljama i tek 2014. u Americi, dok je nintedanib registrovan najpre u Americi 2014. a tek potom 2015. u Evropi. Od 2016. oba oralna antifibrotika registrovana su i kod nas i uspešno se primenjuju u terapiji IPF-a.
Transplantacija pluća takođe je jedan od mogućih načina lečenja IPF-a. Često je zapravo krajnji terapijski tretman posle primene oralnih antifibrotika5.

Transplantacija
Eventualno upućivanje bolesnika sa IPF-
-om na transplantaciju trebalo bi razmatrati kada postoji:

1. histopatološki ili radiološki dokaz uobičajenog intersticijskog pneumonitisa (UIP) ili
2. poremećaj plućne funkcije: forsirani vitalni kapacitet (FVC) < 80% predviđenog ili difuzijski kapacitet pluća (DLCO) < 40% predviđenog6;
3. dispneja ili funkcionalno ograničenje uzrokovano bolešću pluća;
4. u slučaju upalne intersticijske bolesti pluća uz:

  • nemogućnost poboljšanja dispneje,
  • potrebu za kiseonikom,
  • i/ili gubitak plućne funkcije posle pokušaja terapije.

Vreme stavljanja na transplantacijsku listu čekanja:

  • smanjenje FVC-a ≥ 10% tokom šest meseci praćenja (napomena: 5% smanjenje povezano je s lošijom prognozom i može opravdati stavljanje na listu);
  • smanjenje DCLO ≥ 15% tokom šest meseci praćenja;
  • desaturacija na < 88% ili udaljenost < 250 m na šestominutnom testu hoda (6MWT) ili smanjenje pređene udaljenosti za > 50 m tokom šestomesečnog perioda;
  • plućna hipertenzija verifikovana kateterizacijom desnog srca ili dvodimenzionalnom ehokardiografijom;
  • hospitalizacija zbog pogoršanja disanja, pneumotoraks ili akutna egzacerbacija.

Reference:
1) Raghu G, et al. Lancet Respir Med. 2014; 2(7): 566–572.
2) Margaritopoulos G et al. Eur Respir Rev 2017; 26.
3) Siegel RL et al. CA Cancer J Clin, 2015.
4) Tomassetti S et al. Bronchoscopic Lung Cryobiopsy Increases Diagnostic Confidence in the Multidisciplinary Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med., 2016.
5) Delanote et al. Safety and efficacy of bridging to lung transplantation with antifibrotic drugs in idiopathic pulmonary fibrosis: a case series. BMC Pulmonary Medicine (2016) 16:156.
6) Bryan A Whitson. Lung Transplantation Guidelines.http://emedicine.medscape.com/article/429499-guidelines.

Leave a Comment