Intervju

Hirurgija leči karcinom štitaste žlezde

endokrinu hirurgiju

Prof. dr Ivan Paunović
redovni profesor Medicinskog fakulteta u Beogradu i načelnik Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije

 

Centar za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije jedina je ustanova u Srbiji i na Zapadnom Balkanu koja se bavi isključivo hirurškim lečenjem oboljenja štitaste, paraštitaste, nadbubrežne žlezde i endokrinog pankreasa. Zbog benignih i malignih oboljenja, prošle godine u Centru je operisano 878 pacijenata, a sa prof. dr Ivanom Paunovićem, redovnim profesorom Medicinskog fakulteta u Beogradu i načelnikom Centra za endokrinu hirurgiju Kliničkog centra Srbije, razgovarali smo o organizaciji Centra, hirurgiji štitne žlezde i subspecijalizaciji iz endokrine hirurgije koja se sprovodi u saradnji s Medicinskim fakultetom u Beogradu…

 

Pre tri godine pokrenuta je subspecijalizacija iz endokrine hirurgije. Kako teče taj postupak?

– Odlukom Ministarstva zdravlja i ministra Zlatibora Lončara postavljeni su koordinatori Ministarstva za određene oblasti medicine. Ja sam postavljen za koordinatora za razvoj endokrine hirurgije. U isto vreme odobrena je subspecijalizacija, koja se sprovodi na Medicinskom fakultetu u Beogradu, a mogu da je upišu opšti, grudni i dečji hirurzi, kao i otorinolaringolozi. Do sada su subspecijalizaciju završili hirurzi iz Kliničkog centra Niš, užičke, kraljevačke i čačanske bolnice, iz Instituta Kamenica i bolnice Dr Dragiša Mišović. Subspecijalizacija traje godinu dana i kod nas su trenutno hirurzi iz Kliničkog centra Kragujevac i Opšte bolnice Šabac. Tokom pripreme za subspecijalizaciju svim bolnicama i zdravstvenim centrima u Srbiji poslao sam pismo u kom sam ih zamolio da prikažu koliko operacija iz endokrine hirurgije – operacija štitaste, paraštitaste, nadbubrežne žlezde i endokrinog pankreasa – rade godišnje. Na osnovu njihovih odgovora napravio sam plan i program subspecijalizacije. Analiza koju sam kasnije uradio pokazala je da je ta odluka bila dobra. Inicijalna ideja bila je da u ustanovama sekundarne i tercijarne zdravstvene zaštite postoje edukovani i kvalifikovani hirurzi koji mogu da izvode uspešno pre svega operacije štitaste i paraštitaste žlezde.

Čini se da poslednjih godina ima sve više ljudi s oboljenjem štitne žlezde. Da li je to tačno?

– Mislim da se takav utisak ima pre svega zbog dobre dijagnostike. Naime, utvrđivanje oboljenja štitaste žlezde relativno je jednostavno i dostupno svima jer svaki dom zdravlja ima ultrazvuk. Neretko se dešava da pacijent zbog nekog drugog razloga dođe kod lekara, pa se uradi ultrazvuk vrata i pronađe nodus. To se naziva incidentalom i znači da je slučajno otkriveno.

U Centru za endokrinu hirurgiju imate samo jednu operacionu salu. Da li vam je zbog toga teško da funkcionišete?

– Ovo je zgrada bivše Druge hirurške klinike, u kojoj se osim nas od hirurških disciplina nalazi i kardiohirurgija, vaskularna hirurgija i pejsmejker centar. Tu zgradu je počeo da gradi kralj Aleksandar Drugi Obrenović. Između Prvog i Drugog svetskog rata dozidan je drugi deo, a posle Drugog svetskog rata i treći, u kome se mi sada nalazimo. Do 1966. godine ovo je bila Ginekološka klinika. Dakle, zgrada nije namenski pravljena za sadašnju hirurgiju. Mi ne možemo da se proširimo, a zbog toga što je objekat pod zaštitom države, ne možemo da montiramo čak ni spoljni lift. Problem je što imamo samo jednu operacionu salu, ali moramo da funkcionišemo. Zbog toga smatram da endokrina hirurgija treba da se razvije i u drugim tercijarnim centrima. Inače, Centar za endokrinu hirurgiju KCS jedina je ustanova u Srbiji i na Zapadnom Balkanu koja se bavi isključivo hirurškim lečenjem oboljenja štitaste, paraštitaste, nadbubrežne žlezde i endokrinog pankresa.

Kada je operacija štitne žlezde neophodna?

– Svi karcinomi štitaste žlezde leče se hirurški, osim anaplastičnog karcinoma, koji je slabo diferentovan s mladim ćelijama koje brzo rastu i urastaju u sve vitalne strukture vrata. Problem je i to što u našim uslovima pacijenti oboleli od tog karcinoma najčešće dolaze kod nas kada više ne možemo da im pomognemo, osim da napravimo traheostomiju i da ih pošaljemo na zračenje.
– Prva grupa oboljenja štitne žlezde koja zahtevaju operaciju jesu ona dobroćudna. Pacijenti imaju normalne hormone štitaste žlezde, ali i noduse koji im pritiskaju vitalne organe vrata poput dušnika, ezofagusa, karotidne arterije. Može se čak desiti i da se štitasta žlezda spušta iza grudne kosti, pa je razlog za operaciju, u stvari, postojanje kompresivnih tj. mehaničkih tegoba.
– U grupu benignih oboljenja spadaju hipertireoze, koje se manifestuju povećanim stvaranjem i izlučivanjem hormona štitaste žlede. Dva su oboljenja koja zahtevaju hirurško lečenje. Prvo je takozvana autoimunska hipertireoza – Grejvs–Bazedovljeva bolest – gde u slučaju da lekovi nisu izlečili oboljenje, hirurgija postaje jedina opcija da se pacijent trajno izleči. Pacijentima koji imaju jedan ili više nodusa koji samostalno funkcionišu – Plamerova bolest (po zapadnoj terminologiji) ili, kako se kod nas češće kaže, toksična nodozna ili polinodozna struma – takođe je neophodna operacija.
– Intervencija se obavezno radi kod pacijenata s tumorima žlezde koji zahtevaju operaciju i patohistološku evaluaciju, a na osnovu nalaza utvrđuje se da li je tumor bio dobroćudan ili ne.
– Naravno, pacijenti koji imaju karcinom uvek se operišu. Kod njih je operacija izbora najmanje totalna tiroidektomija, a u slučaju da je karcinom dao metastaze u limfne noduse vrata, onda je neophodna totalna tireidektomija i disekcija zahvaćenih limfnih nodusa. Postoji više patohistoloških tipova karcinoma. Najčešći je papilarni, zatim sledi folikularni, medularni, pa onda anaplastični karcinom. Kod papilarnog karcinoma ključ su godine starosti. Bolju prognozu imaju oni koji su mlađi od 50 godina, što je suprotno drugim malignim tumorima.

 

Koje su najčešće komplikacije operacija štitne žlezde?

– Operacija štitne žlezde u 19. veku smatrala se veoma opasnom po pacijenta. Čuveni američki hirurg Vilijem Stjuart Halšted još tada je napisao da operacija štitaste žlezde više nego bilo koja druga dokazuje trijumf hirurške veštine. Danas pacijenti na intervenciju uglavnom dolaze „zdravi” i takvi i treba da odu kući. Jer ako operaciju štitaste žlezde radi nekvalifikovani i neobučeni hirurg, to može da ugrozi zdravlje pacijenta zbog dve ključne komplikacije. Prva je povreda nerva koji inerviše sve unutrašnje mišiće grkljana, pa je pacijent posle operacije promukao, ima problema s govorom, a ako je njegov posao da govori, onda on praktično postaje invalid. Tokom nestručno sprovedene hirurške intervencije može da se povredi i vaskularizacija paraštitaste žlezde, koja je u anatomski bliskom odnosu sa štitastom žlezdom. Zbog toga pacijent ima privremenu ili trajnu hipokalcemiju, koja se manifestuje kočenjem. Te dve komplikacije praktično ugrožavaju zdravlje pacijenta čak i više nego činjenica da je operisan zbog raka štitaste žlezde.

Koliko vam znači saradnja s endokrinolozima i specijalistima nuklearne medicine?

– Mi imamo odličnu endokrinologiju i nuklearnu medicinu. Dobro sarađujemo kako sa Centrom za nuklearnu medicinu KCS tako i sa Klinikom za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma KCS. Svi subspecijalizanti koji dođu kod nas edukuju se da u svoje ustanove prenesu i timski rad s kolegama drugih specijalnosti.

Koliko operacija uradite godišnje?

– Prošle godine u Centru za endokrinu hirurgiju operisano je 878 pacijenata zbog benignih i malignih oboljenja štitaste, paraštitaste i nadbubrežne žlezde. Praktično 97,1 procenat primljenih pacijenata je operisan, što pokazuje da hirurzi Centra imaju veoma dobru selekciju pacijenata za operaciju. Mali broj primljenih pacijenata se ne operiše usled toga što kod njih postoje neki drugi komorbiditeti, koji operaciju čine rizičnom. Operisana su 683 pacijenta zbog oboljenja štitaste žlezde, 114 zbog oboljenja paraštitaste žlezde, a 70 zbog oboljenja nadbubrežne žlezde. PN

Leave a Comment