Intervju

Uskoro otvaranje terapijskog bloka

otvaranje terapijskog bloka

Dr Aida Afgan
specijalista nuklearne medicine, Klinika za nuklearnu medicinu Kliničkog centra Srbije

 

U dijagnostici i terapiji bolesti štitne žlezde specijalisti nuklearne medicine zauzimaju veoma važno mesto, a da bi izlečili svoje pacijente, najčešće rade u timu s endokrinolozima. O načinima upotrebe radioaktivnog joda, njegovim nuspojavama i lečenju kancera štitne žlezde razgovarali smo s dr Aidom Afgan, specijalistom nuklearne medicine, iz Kliničkog centra Srbije.

 

Zbog čega je jod važan za štitnu žlezdu?

– Jod je oligoelement koji ulazi u metabolizam štitne žlezde i važan je za kompletni organizam. Učestvuje u proizvodnji dva osnovna hormona štitaste žlezde: tiroksina (T4) i trio­dtironina (T3). Ti hormoni deluju na kompletan metabolizam čitavog organizma, utiču na rad srca, creva, mentalni status ličnosti. Veoma je bitno unositi dovoljno joda u organizam i zbog toga je u našoj državi 1953. godine donet Zakon o jodiranju soli. Jod unet na taj način obično je sasvim dovoljan za funkcionisanje organizma. Izuzetak je jedino trudnoća, kada unos joda treba povećati na 250 miligrama dnevno, jer su potrebe trudnice veće pošto je jod neophodan za razvoj bebe.

Trudnice zato treba da piju multivitamine u kojima ima joda.

– Ne treba savetovati pacijentima da uzimaju jod na svoju ruku. Hrana bogata jodom, kao sto je morska riba, pirinač, bela zelen, savetuje se pacijentima sa hipotireozom. Oraščići potopljeni u medu ili rakija orahovača, poznati bapski lekovi, mogu pomoći pacijentima sa hipofunkcijom, ali nikako ne mogu zameniti lekove. Mi ih u svakom slučaju ne savetujemo, a poseban problem prave nam kod pacijenata koji su upućeni na scintigrafiju štitne žlezde jer blokiraju vezivanje radiofarmaka u žlezdi, te se kod takvih pacijenata snimanje mora odgoditi za nekoliko nedelja.

Za koje se sve bolesti štitne žlezde koristi radioaktivni jod?

– U medicini se koristi izotop joda, u terapijske i dijagnostičke svrhe u nuklearnoj medicini upotrebljava se jod 131, a isključivo u dijagnostičke svrhe jod 123. Jod 131 veoma je važan jer je gama emiter sa 347 KeV-a gama energije, koja omogućava snimanje na gama kameri. Osim gama energije, taj izotop ima i beta čestice koje su važne u terapijske svrhe jer dovode do uništenja ćelije i tako smanjuju broj folikula štitne žlezde sposobnih da proizvedu hormone. Jod 131 veoma se dugo koristi u terapiji hipertireoze jer dovodi do smanjenja volumena žlezde koji proizvodi hormone, i tako se pacijent leči. Prva terapija joda 131, za lečenje hipertireoidizma data je još 1941. godine.

Koje se doze joda 131 koriste u terapiji hipertireoze, a koje u lečenju kancera?

– U lečenju hipertireoze mogu se koristiti fiksne i proračunate doze. Mi koristimo fiksne doze, prema gramu tkiva žlezde, ali ne više od 440 MBq (11 mCi) jer je to maksimalna doza nakon koje pacijent može napustiti zdravstvenu ustanovu. Fiksna doza je u našoj ustanovi najčešće 10 milikirija. Većini pacijenata to je dovoljno i na taj način oni se namerno uvode u hipotireozu, koja se mnogo lakše kontroliše. Nakon toga pacijenti počinju da koriste supstitucionu terapiju, uzimaju hormon tiroksin u tabletama. Pacijent koji je dobio 10 milikirija može da se otpusti iz bolnice. Jedino mu se savetuje da ne bude u dodiru s malom decom i trudnicama, kao i da vodi računa o higijeni jer se jod izlučuje preko fecesa, mokraće i pljuvačke. Preporučuje se, takođe, i da svoj veš pere posebno. Svi naši pacijenti dobijaju pismeno uputstvo u kome je sve objašnjeno.

– Jod 131 koristi se i u lečenju karcinoma štitne žlezde. Postoje tri vrste tog karcinoma: papilarni, koji je najčešći, medularni i anaplastični, koji je najmaligniji. Za lečenje tumora koriste se ablativne doze koje se kreću od 100 do 200 milikirija. Pacijenti s kancerom prvo se operišu, uradi im se totalna tiroidektomija (vađenje cele žlezde). U praksi to je operacija koja je u suštini near total thyroidectomy (skoro totalna tiroidektomija), jer uvek ostane makar mali deo tkiva žlezde. Posle takve operacije pacijent mora da bude snimljen, da mu se uradi scintigrafija celog tela s jodom 131, da bi se proverilo koliki je ostatak tkiva u regionu vrata, kao i da slučajno negde nema takozvanih jodavidnih metastaza (metastaze koje vezuju jod jer sadrže tkivo štitaste žlezde). Na osnovu procenta radioaktivnog joda koji se vezao u ostatak tkiva na vratu ili eventualne udaljene metastaze određuje se da li pacijent treba da primi i kolika je ablativna terapijska doza joda 131.

– Kod karcinoma moraju da se daju velike doze jer je mali ostatak tkiva. Takve doze daju se da bi se sigurno uništilo to što je od kancerogenih ćelija ostalo. Ablativne doze mogu da se ponove ako je to potrebno.

Kada se očekuje otvaranje terapijskog bloka u Beogradu?

– Nedavno je postignut dogovor da se terapijski blok otvori u Institutu za endokrinologiju i bolesti metabolizma u Beogradu. Nadam se da će do kraja ove godine blok početi da radi. Zasada se terapijske doze kod karcinoma daju u Sremskoj Kamenici, Kragujevcu, Ćupriji i na Zlatiboru.

Terapijski blok je važan jer se tu smešta pacijent koji je primio veliku dozu radioaktivnog joda.

Naime, kada primi ablativnu dozu, pacijent mora da se izoluje i da boravi u sobama čiji su zidovi obloženi olovom. Oni su pod video-nadzorom lekara i medicinskih sestara. U izolaciji provode tri-četiri dana, dok nivo zračenja ne padne na onaj koji je dozvoljen za otpuštanje iz bolnice. Pacijenti se posle upotrebe joda prate, i ako im se nakon godinu dana radi kontrolna scintigrafija, moraju da prestanu da uzimaju terapiju kako bi im TSH prešao 30. U te svrhe može se uzimati i lek Thyrogen, koji je veoma skup, ali omogućava da pacijent ne prekida uzimanje terapije kako bi mu se uradila kontrolna scintigrafija.

Koje su najčešće nuspojave radioaktivnog joda?

– Kada se jod koristi kod hipertireoze, najčešće se u prve dve nedelje pogoršavaju simptomi bolesti zbog toga što se velika koncentracija hormona oslobodi u cirkulaciju. Pacijentu onda lupa srce, znoji se, loše spava, ali to je prolazno. Većina nuspojava posle dve nedelje postaje sve manje izražena. Mi očekujemo da kada pacijent dođe na prvu kontrolu posle dva meseca, hormoni budu blizu referentnih vrednosti i da nema nikakvih nuspojava.
Pacijenti koji su primili visoku ablativnu dozu zbog karcinoma, mogu da osećaju bol u vratu, da imaju dijareju, lošu krvnu sliku, tj. loš nivo leukocita i eritrocita, ali srećom sve je to prolazno.

Koliko se često koristi scintigrafija? Kako funkcioniše?

– Scintigrafija je jedna od dijagnostičkih procedura. Veoma je dostupna, lako se i jednostavno izvodi, a pritom pacijenta ništa ne boli. Ona omogućava da se pošto se pacijentu uradi ultrazvuk štitne žlezde i otkriju čvorovi, ustanovi da li su oni funkcionalni, hiperfunkcionalni ili možda afunkcionalni. Za scintigrafiju se koristi tehnicijum 99 m, koji pacijent primi intravenski, sačeka se desetak minuta, a onda gama kamerom vrši akvizicija – snimanje. Na taj način na ekranu se dobija slika koja prikazuje žlezdu, a vidi se i kakvi su čvorovi.

U slučaju da su nodusi afunkcionalni, ne vezuju izotop koji smo im dali, onda je potrebno uraditi biopsiju i na osnovu dobijenih rezultata odrediti da li pacijent treba da se operiše ili samo da se prati. U slučaju hiperaktivnog nodusa, ako je nivo hormona u granicama normale, pacijent se najčešće samo prati, a ukoliko postoji polinodusna struma u kojoj su vrući i hladni nodusi, operacija je neizbežna.

– Scintigrafija se radi u Beogradu, u Kliničkom centru Srbije i na VMA, zatim u bolnicama u Kragujevcu, Nišu, Ćupriji, Novom Sadu, Sremskoj Kamenici, Zrenjaninu i na Zlatiboru. U svim tim centrima hipertireoza se leči radioaktivnim jodom.

Kako sprečiti bolesti štitne žlezde?

– Bolesti štitne žlezde su bolesti nepoznate etiologije, pa je zato teško reći kako ih sprečiti. U svakom slučaju, stres i autoimune bolesti ih ubrzavaju.


Gde je naše mesto u svetu u lečenju štitne žlezde?

– U našoj zemlji postoji sve što je potrebno za dijagnostiku, za koju smatram da je veoma važna, pre svega kao preventiva karcinoma. Opreme ima, ali nam nedostaje kadra, nema dovoljno radiologa i specijalista nuklearne medicine. Mi u KCS imamo PET/CT, koji pripada nuklearnoj medicini i važan je za praćenje velikog broja pacijenata s malignim bolestima, a za nas posebno onih s medularnim  karcinomom štitaste žlezde. U tom slučaju pacijentu se kao radioaktivni izotop daje fluor 18, zatim se snima na PET mašini, koja u sebi ima i skener, pa se istovremeno dobija i funkcionalna i morfološka slika, koje su fuzionisane. Na taj način vrlo se precizno određuje lokalizacija tumora ili metastaza.

Leave a Comment